„Zahlt das meine Krankenkasse?“ ist eine häufig gestellte Frage (nicht nur) im Kundenservice bei DIASHOP. Werden die Kosten für Blutzuckermessgeräte, Insulinpumpen und CGM-Systeme, Insulinpens und das Zubehör dieser Hilfsmittel übernommen? Wann ist eventuell eine Zuzahlung notwendig – und was wird überhaupt nicht bezahlt?
Eine pauschale Antwort darauf gibt es selten, dennoch gibt es Regeln für die Kostenübernahme – und manchmal hängt es vom Einzelfall ab.
Fragen suchen Antworten
Im Netz bleiben Fragen zu „Was zahlt die Krankenkasse?“ oft unbeantwortet. Aktuell wurde gerade ein Fall in einer Diabetes-Gruppe auf Facebook diskutiert, bei dem die Kosten für einen digitalen Insulinpen, Pendiq 2.0, der die Daten zur Insulinabgabe speichert und an das Smartphone oder andere Geräte überträgt, nicht übernommen wurde.
Tatsächlich zählt dies nicht zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Die Ärztin/der Arzt muss die Notwendigkeit besonders begründen. Die Krankenkassen prüfen die Genehmigung und erstatten eventuell (nur) einen Teilbetrag. Den Restbetrag müssen Versicherte ggf. selbst bezahlen.
Woher soll man das auch alles wissen?
Viele gesetzliche Krankenkassen haben inzwischen auch Versorgungsverträge (Pauschalversorgung) mit Fach- und Versandhändlern geschlossen, in dem eine bestimmte Menge an Infusionssets bzw. Pods (Omnipod) enthalten sind. Dies orientiert sich u .a. an Herstellerempfehlungen über die Liegedauer der Infusionssets/des Pods.
Oft bleiben hier viele Fragen unbeantwortet. Auch kürzlich gerade wieder gelesen: „Mein HbA1c ist zu gut, die Kasse verweigert mir die Kosten für meine Insulinpumpe zu erstatten, was soll ich tun?“…
Nun…
Gesetzliche Grundlagen
Die Grundlage für die Versorgung von Menschen mit Diabetes bildet das Sozialgesetzbuch. Hier ist in § 12 SGBV festgelegt: „Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“
Auf dieser Grundlage schließen die gesetzlichen Krankenkassen Verträge zur Versorgung ihrer Versicherten mit Fach- und Versandhändlern für Diabetesbedarf wie DIASHOP ab.
Hier findet ihr Antworten!
Auf folgender Seite findet ihr Eckpunkte zur Kostenübernahme von Heil-und Hilfsmitteln für die Diabetesbehandlung sowie für weitere Diabetesprodukte.
Basis sind die langjährigen Erfahrungen von DIASHOP in der Abrechnung mit gesetzlichen Krankenkassen. Schaut hier: www.diashop.de/was-zahlt-die-kasse
